درمان شناختي رفتاري سوء مصرف مواد
سوء مصرف مواد به عنوان يك معضل بزرگ فردي، خانوادگي، و اجتماعي مورد توجه دست‌اندركاران حكومتي و علماي جوامع مي‌باشد. با توجه به اين كه بر اين پديده، عوامل چندي تاثير دارند، لازم است تا با رويكردي جامع و سيستميك براي كاهش اثرات آن اقدام نمود.
در حال حاضر در تمامي نقاط دنيا روشهايي را براي كاهش و رفع اثرات اين معضل بكار مي‌برند. يكي از اين روشها بكارگيري درمانهاي شناختي رفتاري است. نتايج مطالعات متعدد و اجراي برنامه‌هاي گوناگون نمايان‌گر اثربخشي اين‌گونه مداخلات در درمان و كاهش اثرات سوء مصرف مواد بوده است. اين نوشتار بخشي از پيچيدگي‌هاي مداخله‌گر در پديده سوء مصرف مواد را از ديدگاه شناختي رفتاري مورد بررسي قرار داده و براي درمان آن مدلهايي را ارائه مي‌دهد. اين مدلها بر اساس رويكردهاي معاصر شناختي رفتاري است كه اثربخشي آنها در پژوهشهاي متعدد به اثبات رسيده است. نكته قابل توجه اين رويكرد اين است كه نوعي خود درماني را به فرد ياد مي‌دهد كه مي‌تواند آن را براي گستره‌اي از مشكلاتي كه در زندگي روزمره با آن مواجه مي‌شود بكار برد. از سوي ديگر با درگير كردن ساير افراد و منابع پيرامون فرد، از منظري سيستميك به مسئله سوء مصرف مواد نگريسته مي‌شود. چنانچه بخواهيم از ديدگاهي پيشگيرانه به اين مباحت بنگريم نيز، با در نظر گفتن پيشگيرانه بودن هر گونه فعاليتي كه كاهش آسيب را بدنبال داشته باشد، قابل تبيين است. منظور نظر ارائه روشهاي كاربردي درمان سوء مصرف مواد بوده است، اميد كه مقصود حاصل شده باشد.
بخش اول: مباحث نظري
از ديدگاه نظريه شناختي رفتاري وابستگي به مواد مخدر به عنوان رفتار آموخته شده‌اي نگريسته مي‌شود كه از طريق تجربه كسب مي‌گردد. چنانچه مواد نتايج مطلوبي ( مانند احساس خوب، كاهش تنش و... ) را ناشي شوند، با تكرار مصرف مي‌توانند به شيوه ترجيحي دستيابي به چنين نتايجي تبديل گردند. به خصوص زماني كه شيوه‌هاي ديگري براي برآورده شدن چنين خواسته‌هايي در دسترس نباشد. طبق اين ديدگاه اولين وظيفه درمان عبارت است از (1) شناسايي نيازهاي خاصي كه مواد برآورده مي‌كنند، و (2) ايجاد مهارتهايي كه شيوه‌هاي معادل برآورده‌سازي نيازها را مهيا مي‌كنند.
در درون ديدگاه كلي نقطه نظرات متفاوتي وجود دارد. رويكردهاي رفتاري بر پيشايندها و پيامدهاي قابل مشاهده رفتار بدون در نظر گرفتن رخدادهاي دروني مانند شناختها تاكيد مي‌كنند. از سوي ديگر رويكردهاي شناختي رفتاري، شناختها، افكار و هيجانها را جزء عواملي قرار مي‌دهند كه موجب تسريع يا تداوم رفتار مي‌گردند. اين رويكرد معمولاً از شيوه‌هاي رفتاري نيز جهت اصلاح فرايندهاي شناختي و هيجاني بهره مي‌جويند.
طبق نظر لارسون[1] و همكاران( 2001 )، ديدگاه شناختي نسبت به فهم و درك مصرف مواد بر ساختار شناختي، دانش و انتظارات فرد تاكيد مي‌كند. براي مثال اثرات اضطراب‌زدايي مواد با انتظارات فرد همراه مي‌گردد. چنانچه فرد باور داشته باشد كه اضطراب با مصرف مواد كاهش مي‌يابد، خطر تداوم مصرف افزايش مي‌يابد. فرد نياز دارد تا جهت دستيابي به مؤفقيت بلندمدت در متوقف كردن مصرف مواد، به ساختار شناختي جديد، روشهاي مقابله جديد، و راهبردهاي كنترل اضطراب دست يابد.
در همين ارتباط شِين[2] بر اين باور است كه بطور كلي در درمان شناختي رفتاري سوء‌مصرف مواد بيماران آموزش مي‌بينند تا از موقعيتهايي اجتناب كنند كه به مصرف مواد مي‌انجامد. با اين حال با مطالعه‌اي كه از هال[3] و همكاران گزارش مي‌كند عنوان مي‌كند كه برخي از بيماران از درمان شناختي رفتاري بهره بيشتري مي‌برند و برخي ديگر از برنامه‌هاي دوازده مرحله‌اي[4](12SF). طي اين مطالعه 128 مصرف كننده كوكايين به دو گروه تقسيم شدند( CBT يا 12SF ). نتايج نشان داد در گروه CBT افرادي كه در مقياس استدلال انتزاعي[5] نمرات بالاتري داشتند نسبت به افرادي كه نمرات انگيزش مذهبي[6] بالاتر داشتند بيشتر توانستند در پرهيز باقي بمانند. در گروه دوازده مرحله‌اي اين روند معكوس بود. يعني افرادي توانستند بيشتر در پرهيز باقي بمانند كه نمرات انگيزش مذهبي بالاتري داشتند. نتايج اين مطالعه نشان مي‌دهد كه لازم است شيوه مداخله با توجه به ويژگيهاي افراد انتخاب گردد.
طبق رويكرد رفتاري مواد مي‌توانند به عنوان يك تقويت‌كننده اوليه و بسيار نيرومند مفهوم‌بندي گردند. اين مواد مي‌توانند اثرات هيجاني خوشايند ايجاد كرده، و يا از احساسات ناخوشايندي همچون اضطراب بكاهند. وقتي كه مصرف مواد كاهش مي‌يابد، اين احساسات ناخوشايند افزايش يافته كه خود موجب رفتار موادجويي و تداوم مصرف مي‌گردد. چنانچه نوعي وابستگي جسمي شكل بگيرد، مواد مي‌توانند به عنوان تقويت‌كننده منفي عمل نمايند. به عبارتي مواد جهت اجتناب از واكنشهاي بازگيري ناخوشايند مصرف مي‌شوند.
رويكرد شناختي رفتاري دو نوع عمده يادگيري را كه در آزمايشگاههاي رفتار مورد شناسايي قرار گرفته‌اند، با يكديگر تركيب مي‌كند: يادگيري از طريق تداعي[7] و يادگيري از طريق پيامدها[8].
در يادگيري از طريق تداعي، كه شرطي‌سازي پاولفي يا كلاسيك[9] نيز ناميده شده است، محركي كه بصورت اوليه خنثي بوده است مي‌تواند به دليل تداعيهاي تكراري بين محرك و مصرف مواد، به عنوان برانگيزان[10] عمل كند.
برانگيزانها مي‌توانند خارجي باشند. مانند اشياء موجود در محيط، مكانها، يا افراد خاص (افرادي كه شخص با آنها به مصرف مواد مي‌پرداخته است)، و يا مي‌توانند رخدادهايي دروني مانند افكار، هيجانها، يا تغييرات روان‌شناختي باشند. چنانچه بين اين رخدادها و مصرف مواد تقارني وجود داشته باشد و اين عمل تكرار شود، بين آنها تداعي بوجود مي‌آيد. همانطور كه اين تداعيها بتدريج و در طول وقوع تكراري تقويت مي‌شوند، مصرف كننده مواد به موضوعي براي ميل به مصرف[11] تبديل مي‌گردد، كه اكنون مي‌تواند به وسيله گروه در حال رشدي از محركها كه قبلاً خنثي بوده ولي در حال حاضر خاصيت برانگيزاننده دارند، برانگيخته شود.
در الگوي يادگيري از طريق پيامدها كه شرطي‌سازي عامل[12] نيز ناميده شده است، رفتار مصرف مواد به وسيله پيامدهايي كه مصرف مواد بدنبال دارد تقويت مي‌شود. براي مثال چنانچه پس از مصرف مواد احساس برانگيختگي جنسي، راحتي در موقعيتهاي اجتماعي، يا سرخوشي براي فرد رخ دهد، به احتمال زياد مصرف مواد در آينده تكرار خواهد شد، يعني تقويت مثبت[13]. اگر مصرف مواد موجب كاهش اضطراب، تنش، استرس، يا افسرگي گردد، باز هم احتمال مصرف آتي افزايش مي‌يابد. اين فرايندي است كه تقويت منفي[14] ناميده مي‌شود، و طي آن تجربه ناخوشايند كاهش يافته يا خاتمه مي‌يابد. البته مصرف مواد پيامدهاي منفي مانند افسردگي، اضطراب و علائم بازگيري نيز دارد، كه انتظار مي‌رود احتمال مصرف آتي مواد را كاهش دهد. با اين حال اين پيامدهاي منفي معمولاً مدتها پس از شروع ظاهر مي‌شوند و عمدتاً براي متوقف ساختن رفتار مصرف مواد تاثيري اندك يا هيچ دارند.
ازاين دو الگو چندين رويكرد درماني مشتق شده است. رويكرد مواجهه نشانه[15] سعي دارد تا رخدادهاي برانگيزاني كه براي فرد اهميت دارند شناسايي كرده و از طريق خاموشي[16] تاثير آنها را كاهش دهد. طي اين مداخله فرد با قوي‌ترين برانگيزانها مواجه مي‌شود، بدون اينكه مصرف مواد را بدنبال داشته باشد. فرض بر اين است كه با مواجهه كافي، نهايتاً محرك برانگيزان توانايي خود را در فراخواني ميل به مصرف و رفتار مواد جويي از دست مي‌دهد.
عليرغم ادعاي اين رويكرد در كاهش تاثير رخدادهاي برانگيزان از طريق گسستن تداعيهاي آنها با مصرف مواد، نتايج پژوهشهاي صورت گرفته در اين زمينه نامشخص بوده است( كادن[17]، 2001). مطالعات آزمايشگاهي صورت گرفته با افراد وابسته به مواد نيز در نشان دادن اثرات اين روش مؤفق نبوده‌اند.
رويكرد آموزش مهارتهاي مقابله‌اي در جهت كاهش تاثير برانگيزانها تلاشي صورت نمي‌دهد، بلكه برانگيزانها را پذيرفته و سعي مي‌كند تا معادلهايي را براي آنها بيابد. بنابراين فرد براي مقابله با يك موقعيت برانگيزان راههاي چندي را پيش‌رو خواهد داشت. با تمرين كافي مهارتهاي مقابله‌اي معادل در موقعيتهاي برانگيزان، بجاي متوسل شدن به مصرف مواد، احتمال استفاده از اين شيوه‌هاي معادل افزايش مي‌يابد.
يكي از ديگر رويكردهاي درماني مرتبط، پيشگيري از عود است. اين رويكرد ارائه دهنده يك شيوه نظام‌دار از (الف) ارزيابي تمامي پيشايندها و پيامدهاي تاثير‌گذار بر عود و (ب) بكار بردن مداخلاتي كه به نظر مي‌رسد احتمال عود آتي را كاهش مي‌دهند، است.
شواهد رويكرد شناختي رفتاري
نقص در مهارتهاي مقابله با پيشايندها و پيامدهاي مصرف مواد به عنوان عامل اصلي ايجاد و تداوم رفتار اعتيادزا در نظر گرفته مي‌شود( ميلر[18] و هستر[19]، 1989، نقل از كادن، 2001). در نتيجه جهت تعيين كاربرد عملي آموزش مهارتهاي مقابله‌اي به عنوان وسيله‌اي جهت كاهش خطر و تخفيف رفتار اعتيادزا، تلاش زيادي صورت گرفته است. در اين حوزه پژوهشهاي باليني بسياري صورت گرفته است و سه مطالعه فراتحليل[20]، آموزش مهارتهاي مقابله‌اي را از نظر اثربخشي در مقايسه با ساير اشكال درمان در رتبه اول( هولدر[21] و همكاران، 1991، همان منبع )، يا دوم( ميلر و همكاران، 1995؛ فيني[22] و موناهان[23]، 1996 ) قرار داده‌اند.
ارزش آموزش مهارتهاي مقابله‌اي به خوبي در واژه وابستگي روان‌شناختي[24] مفهوم‌سازي شده است. مصرف كننده مواد ممكن است از الكل يا مواد به عنوان شيوه‌اي جهت مقابله با مشكلات خاص ( يا بيشتر مشكلات ) در زندگي استفاده كند. با تكرار تجربه فوايد كوتاه مدت مصرف مواد، اين روش مي‌تواند به عنوان شيوه ترجيحي مقابله، بخصوص در غياب ساير مهارتهاي مقابله‌اي، پذيرفته و بكار بسته شود. چنانچه مواد تنها روشي است كه يك فرد براي مقابله با مشكلات در پيش‌رو دارد، چنين فردي از نظر روان‌شناختي به آن وابسته مي‌گردد. اين فرد چنانچه بخواهد نيازهاي خود را برآورده سازد چاره‌اي جز استفاده از مواد ندارد. با در نظر گرفتن ميزان وابستگي شخص، نقائص در مهارتهاي مقابله‌اي مانعي عمده در رهايي از وابستگي به مواد بشمار مي‌رود. از سوي ديگر چنانچه فردي شيوه‌هاي متعددي را جهت برآورده ساختن نيازهاي خود در نظر داشته باشد، به هنگام ظهور اين نيازها نسبت به مصرف يا عدم مصرف مواد يا الكل داراي انتخاب است. بنابراين آموزش مهارتهاي مقابله‌اي از اهميت شاياني برخوردار است، زيرا موجب ايجاد شيوه‌هاي معادل ارضاي نيازها و بموجب آن تغيير و اصلاح وابستگي روان‌شناختي مي‌گردد.
تعيين حوزه‌هاي مهارتهايي كه به آموزش نياز دارند، لازمه نوعي ارزيابي است كه معمولاً تحليل كاركردي[25] ناميده مي‌شود.اين ارزيابي به منظور شناسايي پيشايندهاي مصرف مواد توسط فرد، و رابطه كاركردي مصرف مواد با پيامدهاي آن است. ارزيابي مي‌تواند به شكل مصاحبه ساختاردار يا پرسشنامه باشد، و يا مي‌تواند شكلي از مصاحبه باليني را داشته باشد كه بدنبال شناسايي موقعيتهايي است كه در آنها احتمال مصرف مواد مي‌رود.
يكي از ابزارهاي مفيد ارزيابي براي شناسايي پيشايندهاي مصرف مواد پرسشنامه موقعيتهاي مصرف مواد[26]( آنيس[27] و مارتين[28]، 1985 )است. ابزاري ديگر جهت شناسايي پيامدهاي استفاده از مواد، پرسشنامه پيامدهاي مصرف الكل/مواد[29](ميلر، تونيگان[30] و لانگبا[31]، 1995) نام دارد. ارزيابي كلي نيازهاي فرد[32](دنيس[33] و همكاران، 1996) نيز ارزيابي جامعي از طيف وسيعي از عواملي كه ممكن است با وابستگي به مواد ارتباط يابند فراهم مي‌نمايد.
در صورت نیاز وتمایل برای دیدن متن کامل حتما نظر بگذارید